一.您的基本情况
1.您的性别？（ ）
A.男 B.女
2.您的年级？（ ）
A.大一 B.大二 C. 大三 D. 大四 E.研究生
3.您的专业领域？（ ）
A．文科 B．理工科
4.您的政治面貌？（ ）
A.中共党员（含预备党员） B. 共青团员 C.民主党派或无党派人士 E.群众
5.您是否担任或担任过学生干部？（ ）
A.是 B.否
二.基本问题
1.您明确自己的价值观吗？（ ）
A.明确 B.不明确 C.不清楚
2.您认为以下何种因素对自己价值观形成的影响最大？（ ）
A．学校教育 B．家庭教育 C．媒体信息 D．朋友圈子
3.您了解的社会主义核心价值观的内容有哪些？（ ）（可多选）
A.富强、民主、文明、和谐 B.自由、平等、公正、法治
C.爱国、敬业、诚信、友善 D.团结、明礼、勤奋、简朴
4.您认为自己是否已经树立了社会主义核心价值观？（ ）
A.已经树立 B.还未树立 C.我树立的是其他价值观
5.您认为树立社会主义核心价值观对个人成长（ ）。
A.非常重要 B.重要 C.无所谓 D.不重要
6.您认为在大学生中有（ ）人了解社会主义核心价值观？
A.90%以上 B.80%以上 C.70%以上 D.60%以上 E.其它
7.您认为在中国公民中有（ ）人了解社会主义核心价值观？
A.90%以上 B.80%以上 C.70%以上 D.60%以上 E.其它
8.您认为身边的同学有（ ）是以社会主义核心价值观来指导自己的言行？
A.90%以上 B.80%以上 C.70%以上 D.60%以上 E.其它
9.您认为在中国公民中有（ ）是以社会主义核心价值观来指导自己的言行？
A.90%以上 B.80%以上 C.70%以上 D.60%以上 E.其它
10.您认为大学生中有（ ）人把社会主义核心价值观作为自已的人生追求？
A.90%以上 B.80%以上 C.70%以上 D.60%以上 E.其它
11.您认为中国公民中有（ ）人把社会主义核心价值观作为自己的人生追求？
A.90%以上 B.80%以上 C.70%以上 D.60%以上 E.其它
12.您认为以下哪种途径最有利于宣传社会主义核心价值观？（ ）（可多选）
A.评选道德模范 B.讲座 C.文艺演出 D.座谈会
E.先进事迹报告会 F.老干部“传帮带”活动
13.您认为以下哪种途径最有利于大学生形成社会主义核心价值观？（ ）（可多选）
A.树立道德模范典型 B.学校两课教育 C.坚持依法办事
D.大力发展经济 E.鼓励公平竞争 F.鼓励合作共赢
14.您认为下列哪些行为不属于社会主义核心价值观范畴？（ ）（可多选）
A.爱发劳骚 B.生活上攀比 C.嫉贤妒能 D.公平竞争
15.您认为离退休老干部引领大学生社会主义核心价值观的策略有哪些？（ ）（可多选）
A.老干部与大学生结对子 B. 老干部“传帮带”活动 C.开展文化活动
D.开展党史教育座谈会
16.您认为充分发挥高校老干部的作用，在大学生社会主义核心价值观的树立过程中起到哪些作用？（ ）（可多选）
A.以理想信念教育为核心，帮助大学生树立正确的世界观、人生观和价值观教育。
B.以爱国主义教育为重点,帮助大学生弘扬和培育民族精神教育。
C.以基本道德规范为基础，深入进行公民道德教育。
D.以大学生全面发展为目标，进行素质教育。
谢谢您的合作配合！祝您学业有成！
哈尔滨工程大学离退休处
2016年10月